慢性肾衰竭病人的中药学营养研究

慢性肾衰竭病人的中药学营养研究

摘要：低蛋白饮食是慢性肾衰竭患者的饮食原则之一，但是摄入蛋白质过少会导致营养素摄取不足，而营养不良直接影响到患者病情预后以及生活质量，因此慢性肾衰竭患者的营养研究越来越受到国内外学者的重视，而中医药在改善慢性肾功能衰竭患者的营养状况方面有独特优势。笔者将从肾衰竭病人营养不良的原因和机理入手，具体阐述各种中药配方改善慢性肾衰竭病人营养状况的机制。

关键词：慢性肾衰竭；中药；营养；疗效

0引言

营养不良是慢性肾衰竭患者普遍存在的问题，也是影响患者病情预后及生活质量的重要因素。西医治疗花费较高且疗效有限。因此本文基于对慢性肾衰竭病人营养不良的原因和机理分析，从中药学的角度综述改善慢性肾衰竭病人营养状况的配方。

1慢性肾衰竭病人营养不良的原因

1.1腹膜透析技术操作不当引起的并发症

腹膜透析操作简单，无需特殊设备，易于家庭开展，且对患者血液动力学影响小，尤其有利于保护残存肾功能，同时随着近年来腹膜透析技术、管道连接系统的改进，新型腹膜透析液以及腹膜透析机的广泛应用，越来越多的终末期肾脏病患者选择将其作为疾病的替代疗法，然而，营养不良作为腹膜透析的一个并发症也变得日益突出，如何改善腹膜透析患者营养不良状态、提高生存质量，是目前国内外研究腹膜透析的学者们关注的热点[1]。

1.2甲状旁腺激素和生长激素分泌紊乱

慢性肾衰竭患者的营养状况可能直接影响甲状旁腺激素的过度分泌[2-4]，如果血液透析患者继发了甲状旁腺亢进，将其甲状旁腺切除后，患者的血红蛋白、血浆促红细胞生成素水平均升高，白蛋白总蛋白水平也明显增加。国外学者对肾性甲状旁腺功能亢进患者进行了严密的观察，发现患者的蛋白分解率随着血清甲状旁腺激素水平的升高而升高，二者呈显著的正相关，所有这些均说明了在贫血、营养不良的发生中，甲状旁腺激素发挥着一定程度的作用，值得临床充分重视[5]。其作用机制目前还没有完全清楚，可能是机体的免疫功能受到甲状旁腺激素过度分泌的损害而下降，慢性肾衰维持性血液透析患者的感染概率升高等。慢性肾衰竭患者生长激素生物利用度降低，致生长激素抵抗，从而致患者的肌量、能量、骨量丢失，生长激素能改善血液透析患者的低蛋白血症、炎症状态和整体健康状况，并能降低透析患者的发病率和死亡率[6]。疾病进展伴发的生长激素分泌异常势必导致患者营养不良状况的发生。

1.3慢性肾衰竭患者体内左卡尼汀含量缺乏

左卡尼汀即左旋肉毒碱，主要存在于骨骼组织和心肌组织中，主要来源于食物，慢性肾脏病可导致患者体内积蓄大量毒素，引起恶心、呕吐和食欲差等症状，因此慢性肾脏病患者体内左卡尼汀通常较健康人低[7]。此外，有研究指出，慢性肾衰竭患者行血液透析时，左卡尼汀作为一种水溶性物质，能够结合白蛋白或是血浆蛋白，在体内存留后容易被清除，对人体正常的代谢过程造成影响[8]。左卡尼汀对于体内红细胞的可变形性及稳定性有一定的改善效果，延长红细胞的寿命，其可促进促红细胞生成素的治疗作用。进行血液透析的患者若缺乏左卡尼汀会发生红细胞代谢障碍，导致贫血的发生[9]。

1.4慢性肾衰竭患者体内瘦素水平升高

瘦素是通过脂肪细胞分泌得来的，能够有效抑制患者的食欲、增加蛋白质降解，对脂肪合成有一定的抑制作用，影响血管紧张素，对胰岛素进行有效的调节，大部分的瘦素是通过肾脏代谢的，肾功能一旦降低后将会导致瘦素水平的升高，慢性肾衰竭患者会发生营养不良，较高水平的瘦素是引起慢性肾衰竭患者发生营养不良的主要原因之一。

2营养的分度以及评估患者营养状况的指标

临床上常常将人体营养状况分为三度。营养良好：体重下降幅度在5%以内，没有饮食变化，也没有厌食、恶心呕吐等消化道症状，没有显著的皮质肌肉消耗程度和水肿；轻中度营养不良：体重下降5%-10%，饮食没有显著减少，消化道症状偶有出现，乏力症状显著，活动减少，有轻中度皮脂肌肉消耗，胫前水肿；重度营养不良：体重下降幅度在10%以上，饮食显著减少超过2周，持续出现消化道症状或消化道症状持续至少2周，活动不便，具有显著的皮脂肌肉消耗，全身水肿[10]。营养状况是一个复杂的概念，与人体的饮食、活动以及病理状态有关，通常可以通过测量客观指标，比如体重、皮褶厚度以及各项生化指标等进行营养状况的评估，没有独立的检测可以有效、可信地发现营养不良。

2.1体重

体重是进行营养评价最直观的指标，能够在总体上反映一个人的营养状况，慢性肾衰竭患者肾功能受到的损害严重，导致体内的水分无法正常清除，出现了液体失衡的情况，会影响受试者体重，进而影响营养状况的评估结果。

2.2皮褶厚度

皮褶厚度仪是一种特殊的测量工具，能够对不同部位的脂肪进行测量，对于人体内的热能存储情况及是否肥胖进行有效的评价。使用此方法进行测量操作起来方便，对于大规模的人群调查较为适用。然而其弊端就是会对受试者造成较大的影响，受试者的性别、年龄、性成熟情况都会对皮褶厚度造成影响，导致测量结果有误差，比较时应尽量减少这些非研究因素的干扰。另外如果测量部位存在水肿，也会使测量结果不准确。

2.3生物电阻抗法

体重包括肌肉的重量、骨骼的重量及脂肪的重量，传统的计算方法只是考虑体重及身高，对脂肪仅仅是进行估计，导致所得的结果有差错。但使用生物电阻抗法能够将人体内的脂肪量、水分、骨骼及肌肉进行明确的区分。在使用的过程中应注意，生物电阻抗法的计算中参照的是正常人与年龄相关的水合因素。因此，在慢性肾衰竭患者中应将体液失衡的情况排除。

2.4实验室检查

2.4.1超敏C-反应蛋白

慢性肾衰竭患者存在一定的炎症，炎症指标会在肾功能逐渐降低的情况下而增高。在国内有研究显示，炎症指标超敏C-反应蛋白是重要的指标之一，其与肾功能损害及高血压均存在一定的联系，能够对肾功能衰竭患者肾功能损害程度及高血压的发生情况进行有效评估。

2.4.2血清白蛋白

血清白蛋白和清蛋白是内脏蛋白和炎症状态的标志物，以往会认为一旦发生蛋白质-能量营养不良将会出现低蛋白血症，从而得出血清白蛋白和营养状况存在密切联系。而在目前通过大量的实践研究得出，使用血清白蛋白进行营养评估并不恰当。其不能对营养状况作出灵敏的反映，同时该指标受到影响的因素较多，具有较长的半衰期。而血清前白蛋白的半衰期仅为2d，能够对营养状况作出很好的反映。

3改善慢性肾衰竭患者营养状况的中医学方法及作用机制

传统医学将慢性肾衰归属中医、肾风、溺毒、癃闭、虚劳、关格等范畴，根据中医藏象理论，营养不良包括两个方面，一为先天禀赋不足，肾气亏虚，气血精微失于封藏固摄；二为后天失养，脾胃不能运化升清，肌体失于濡养。所以营养不良的治疗，应从脾肾两脏入手，以健脾补肾治其本虚，化湿祛痰疗其标实。近年来国内有不少中医学者根据此机理研发出各种用于改善慢性肾衰患者营养不良状态的中医配方，都取得了不错的疗效。

3.1扶肾颗粒

杨波等人[11]根据腹膜透析营养不良的临床表现及其病因，结合传统中医对肾衰的认识等理论，认为脾肾亏虚、气血不足、浸浊淤血内蕴是尿毒症腹膜透析并发营养不良的病机关键，而扶肾颗粒主要由陈皮、半夏、黄芪、仙灵牌、丹参、熟军等组成，具有健脾益肾、益气养血、和中降浊、活血化瘀功能，能明显提高腹膜透析患者的各项营养指标，可以明显改善腹膜透析患者并发的营养不良。

3.2扶清降浊方

张新志等人[12]发现，扶清降浊方中的有效中药成分在慢性肾衰的病情进展过程中能够发挥以下三种功效：使精微化生有源，故而血中营养物质含量增加，患者的营养状态得以改善；使水谷精微固摄有权，故而尿蛋白排泄减少；使邪浊排泄有径，所以血肌酐和尿素氮降低，肾功能得以保护。从而改善了慢性肾衰病人的营养状况，提高生活质量。

3.3健脾益肾颗粒

健脾益肾颗粒能提升机体免疫力，改善患者临床症状。健脾益肾颗粒组成有党参，白术，枸杞子，女贞子，菟丝子，补骨脂。有研究[13]发现，方中党参甘温，善补中益气、养血生津，可增强脾胃功能，调节新陈代谢改善贫血，增强机体抵抗力，白术苦温，善健脾燥湿固表，可促进肠胃分泌，改善代谢，枸杞子、女贞子、菟丝子均可滋补肝肾，有滋补强壮的作用，补骨脂温补脾肾，善于固摄，可改善心衰，提升放化疗患者白细胞、抑菌的作用，对因对症用药，疗效显著。

3.4益肾保真方

益肾保真方由黄芪，人参，仙灵牌，当归，大黄，莪术等组成。方中黄芪、人参健脾益气，使气旺血生，更可促进蛋白合成；仙灵牌温肾助阳，益气养精，促进促红细胞生成素分泌，改善贫血状态；当归养血活血；大黄泻热通腑，解毒降浊，能降低血清肌酐、尿素氮水平，补充人体必需氨基酸；莪术破血行气，活血化瘀，该方对纳差、疲乏无力等症状有明显改善作用，与其提高蛋白合成、促进造血、改善营养状况有关[14]。另外，服用肾康合剂的慢性肾衰竭维持性血透患者微炎症状态指标均有显著性降低，营养状况指标中PA、SF水平明显升高，说明肾康合剂在减轻微炎症状态以及改善营养状况方面疗效确切[15]。

4小结

对于营养不良的慢性肾衰竭病人的中药治疗方法具有见效慢，但是作用持久和副作用少的特点。作为近年来研究的新兴领域，不少专家学者已验证过其临床疗效并相信它的发展潜力，我们有理由相信，将中药学方法与其他方法相结合能达到事半功倍的效果，对于改善慢性肾衰竭患者的营养不良状况大有裨益，值得进一步推广，但是其具体的疗效和潜在的副作用仍有待更多的临床研究进行验证。

作者:李浩宇梁珊唐冬花莫丽芳陆美蓉单位:广西医科大学第二附属医院

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